公開日 2025年02月28日
最終更新日 2025年03月21日

　介護保険や福祉サービスに係る主な申請書をダウンロードできるように、掲載しています。　事業の詳細は別ページをご覧ください。
　郵送いただく場合は、お問い合わせ欄にある出雲崎町役場保健福祉課介護高齢係に送付してください。

介護保険に関する様式

• 介護認定申請書[PDF：133KB]
• 介護保険認定申請書（記載例）[PDF：176KB]
• 介護認定申請者の状況聞取表[PDF：133KB]
• 介護認定申請者の状況聞取表（記載例）[PDF：173KB]
• 被保険者証等交付・再交付申請書[XLSX：26KB]
• 介護保険負担限度額認定申請書[PDF：783KB]
• 送付先設定申請書[PDF：71KB]

介護保険サービス以外の様式

• 安心住まいる申請書[PDF：230KB]
• 安心住まいる実績報告書[PDF：125KB]
• 福祉タクシー・バス券申請書[PDF：91KB]
• 福祉タクシー・バス利用券追加交付申請書[PDF：111KB]
• 委任状（タクシー券交付用）[PDF：68KB]
• 緊急通報装置申請書[PDF：138KB]
• 緊急連絡先登録表[PDF：127KB]
• 緊急通報装置変更・終了届[PDF：107KB]
• 高齢者向けお弁当利用申込書（木曜日）[PDF：77KB]
• 老人日常生活用具給付申請書[PDF：73KB]
• 生活支援型短期入所利用申請書[PDF：122KB]
• 軽・中等度難聴者補聴器購入費助成申請書[PDF：63KB]
• 軽・中等度難聴者補聴器購入費助成医師意見書[PDF：83KB]
• 紙おむつ等給付申請書[PDF：126KB]
• 紙おむつ等利用変更（終了）届[PDF：98KB]
• 紙おむつ代償還払請求書[PDF：83KB]
• ねたきり老人等介護手当支給申請書[PDF：97KB]
• ねたきり老人等介護手当受給変更（資格消滅）届[PDF：79KB]

高齢者ガイドブック

高齢者ガイドブック[PDF：4MB]